Multiple Sklerose in der Schwangerschaft

Gynäkologie

Inhaltsverzeichnis

1. Steckbrief
2. Synonyme
3. Keywords
4. Definition
5. Epidemiologie
6. Ätiologie und Pathogenese
7. Symptomatik
8. Diagnostik
9. Differenzialdiagnosen
10. Therapie
11. Verlauf und Prognose
12. Literatur

Steckbrief

Die Behandlungsmöglichkeiten chronisch-entzündlicher Erkrankungen des Zentralnervensystems haben sich in den letzten Jahren durchgreifend verbessert. Multiple Sklerose und Schwangerschaft schließen sich nicht aus. Das Risiko für schwere Erkrankungsschübe nimmt in der Schwangerschaft ab und nach der Entbindung erneut zu. Fast jede 3. Frau ist in den ersten Monaten post partum von einem Schub betroffen. Für die langfristige verlaufsmodifizierende Immuntherapie ist bei Kinderwunsch ein individuelles Konzept erforderlich, das substanzspezifisch den Nutzen und das Risiko abwägt und die präkonzeptionelle Erkrankungsaktivität berücksichtigt. Insbesondere bei milder Krankheitsaktivität wird man Immuntherapien während der Schwangerschaft unterbrechen können.

Synonyme

• Multiple Sklerose

• MS

• Encephalomyelitis disseminata

• ED

• disseminierte Enzephalomyelitis

• demyelinisierende Enzephalomyelitis

Keywords

• Schwangerschaft

• multiple Sklerose

• Krankheitsschub

• Autoimmunerkrankung

• immunmodulatorische Therapie

Definition

• Die multiple Sklerose ist eine immunvermittelte chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems.

• Man unterscheidet unterschiedliche Stadien und Verläufe [1]:

  • klinisch isoliertes Syndrom,

  • schubförmige (relapsing-remitting) Verlaufsform,

  • sekundär progrediente Verlaufsform,

  • primär progrediente Verlaufsform.

• Zur Diagnose einer multiplen Sklerose wird eine zeitliche und örtliche Dissemination der Symptomatik gefordert. Der Nachweis kann klinisch oder bildgebend erfolgen (vereinfacht nach [8]). Weiter darf sich keine bessere Erklärung für die Symptome oder paraklinischen Befunde finden lassen (Ausschlussdiagnose).

• Ein Krankheitsschub wird definiert durch neue oder die Reaktivierung bereits zuvor aufgetretener klinischer Ausfälle und Symptome, die subjektiv berichtet oder durch die Untersuchung objektiviert werden können und

  • mindestens 24 h anhalten,

  • mit einem Zeitintervall von >30 Tagen zum Beginn vorausgegangener Schübe auftreten und

  • nicht durch Änderung der Körpertemperatur (Uthoff-Phänomen) oder im Rahmen von Infektionen und nicht durch anderweitige physische oder organische Ursachen erklärbar sind [1].

• Die Schubrate nimmt während der Schwangerschaft im Vergleich zum präkonzeptiven Niveau ab und in den ersten Monaten nach der Entbindung zu. Ein Schub tritt bei etwa 25% der Multiple-Sklerose-Patientinnen während der Schwangerschaft auf.

Epidemiologie

Häufigkeit

• Häufigste gravierende neurologische Erkrankung des jungen Erwachsenenalters (etwa 120 000 Erkrankte in Deutschland) [1]

Altersgipfel

• Häufigkeitsgipfel der Erstmanifestation bei 30 Jahren, ein Alter, in dem in Mitteleuropa die meisten Frauen die 1. oder 2. Schwangerschaft planen [4]

Geschlechtsverteilung

• Frauen : Männer 2–3:1 [4]

Prädisponierende Faktoren

• Genetische Faktoren sind verantwortlich für ein Erkrankungsrisiko in der Allgemeinbevölkerung von ca. 0,2% [5]. Wenn ein Elternteil betroffen ist, liegt es bei 2%, bei monozygoten Zwillingen bei 27%.

• In Anbetracht der geografischen Verbreitung sind ein Leben in den gemäßigten Breiten nördlich und südlich des Äquators und ein kaukasischer Ursprung prädisponierende Faktoren [2].

Ätiologie und Pathogenese

• Immunvermittelte chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems

• histopathologisch Demyelinisierungsherde in der weißen Substanz des Gehirns und Rückenmarks, sekundärer axonaler Schaden

• T-Zell-vermittelte Immunreaktion gegen Oligodendrozyten im Vordergrund stehend; in unterschiedlichem Ausmaß auch Beteiligung humoraler Mechanismen

• vor allem im frühen Erkrankungsstadium schubförmiges Aufflammen der Entzündung; ohne vollständige Rückbildung der klinischen Symptomatik bleibende Defizite und Behinderung

Symptomatik

• Sensibilitätsstörungen (z.B. Hypästhesien, Parästhesien; häufigstes Erstsymptom)

• Sehstörungen, meist monokular, Farbentsättigung, Bulbusbewegungsschmerz, Visusminderung (meist als sog. Retrobulbärneuritis), Doppelbilder

• motorische Einschränkungen: zentrale Paresen, gesteigerter Muskeltonus, Spastik, Pyramidenbahnzeichen (z.B. Babinski-Reflex), Querschnittsymptomatik

• Koordinationsstörung bzw. Ataxie, Gangstörung, Schwindel, Okulomotorikstörungen

• Blasenstörungen

Diagnostik

Diagnostisches Vorgehen

• Bei Erstmanifestation:

  • Anamnese

  • Familienanamnese

  • klinisch-neurologische Untersuchung

  • Labor- und ggf. Liquordiagnostik

  • neurophysiologische Diagnostik

  • MRT-Bildgebung (Neurokranium und/oder spinal)

Anamnese

• Beginn und Verlauf der klinischen Symptomatik

• frühere Krankheitsschübe oder Symptome, die nicht als Schub erkannt wurden

• Erkrankungsfälle bei Angehörigen

• andere immunvermittelte Erkrankungen (Lupus, Vaskulitis usw.)

Körperliche Untersuchung

• Klinisch-neurologische Untersuchung:

  • Zeichen einer Läsion des 1. Motoneurons (gesteigerte Reflexe, Pyramidenbahnzeichen, fehlende Bauchhautreflexe, zentrale Paresen, Spastik)

  • Prüfung von Koordination, Sensibilität, Blasenfunktion, Visus, Gesichtsfeld, kognitiver Leistungsfähigkeit

  • Graduierung des Schweregrads der Behinderung anhand der Expanded Disability Status Scale [6]

Labor

• Bei Erstmanifestation Ausschluss von Differenzialdiagnosen:

  • Kollagenosen mit zerebraler Beteiligung (Titer von antinukleären Antikörpern, CRP-Konzentration)

  • Hypovitaminosen (z.B. B12)

  • Infektionen (z.B. Lues, Borrelien)

  • ggf. Liquordiagnostik zur Abgrenzung gegenüber erregerbedingten Erkrankungen sowie zum Nachweis von intrathekalen oligoklonalen Banden als Hinweis auf eine chronische Entzündung

Bildgebende Diagnostik

MRT

• MRT des Neurokraniums und/oder der spinalen Achse bei Initialsymptomatik sowie bei relevanter Änderung der Krankheitsdynamik zum Nachweis von Demyelinisierungsherden

• Verlaufs-MRT-Untersuchungen zur Überprüfung des Therapieerfolgs unter Basistherapie (Detektion klinisch stummer Läsionen)

Neurophysiologische Diagnostik

• Evozierte Potenziale bei Auftreten der Initialsymptomatik sowie bei relevanten Änderungen der Krankheitsdynamik; typisch: Verlängerung der Latenzen (Demyelinisierung)

• visuell evozierte Potenziale

• somatosensibel evozierte Potenziale

Differenzialdiagnosen

• In Tab. 12.71 sind Differenzialdiagnosen der multiplen Sklerose aufgeführt.

Therapie

Therapeutisches Vorgehen

• Ziele der Immuntherapie sind die Verhinderung bzw. Reduktion von klinischer Krankheitsaktivität (Schübe und Krankheitsprogression) und der Erhalt der Lebensqualität. Weiter sollte eine Reduktion der per MRT messbaren subklinischen Krankheitsaktivität erreicht werden [1]. Idealerweise wird eine Schwangerschaft in stabiler Remission geplant. Die Schwangerschaft hat einen verlaufsmodifizierenden Effekt: Die Schubrate während der Schwangerschaft ist geringer als die vor der Konzeption. In den ersten Monaten nach der Entbindung zeigt sich jedoch eine deutliche Zunahme. Es wird die Teilnahme an Schwangerschaftsregistern empfohlen. Unterschieden wird die akute Schubtherapie von der verlaufsmodifizierenden Immuntherapie, die das Wiederauftreten von Schüben verhindern soll.

• Schubtherapie in der Schwangerschaft:

  • Bei schwerem Schub nach dem 1. Trimenon ist die Gabe von hochdosierten Glukokortikoiden (Methylprednisolon i.v. 500–1000 mg/Tag über 3–5 Tage) gerechtfertigt. Alternativ: Prednisolon (Prednisolon bevorzugt gegenüber Dexamethason, da nur zu ca. 10% plazentagängig).

  • Im 1. Trimenon wird die Indikation für Glukokortikoide streng gestellt, insbesondere zwischen der 8. und 11. Gestationswoche, denn Steroide gelten als „schwache Teratogene“ (Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte).

  • Bei mehreren, schweren Schüben und deutlich behindernder Symptomatik sind Plasmaaustauschverfahren (Immunadsorption) eine therapeutische Alternative.

• Verlaufsmodifizierende Immuntherapie:

  • Es ist immer ein individuelles Konzept erforderlich.

  • Präparate in der Schwangerschaft teilweise kontraindiziert oder nicht zugelassen.

  • Insbesondere bei hochaktiver Verlaufsform wird eine Beratung an einem spezialisierten Zentrum dringend empfohlen.

  • Milde bzw. moderate Verlaufsform und Kinderwunsch:

    • Beta-Interferone und Glatirameracetat sind grundsätzlich geeignet. Die Behandlung erfolgt meist bis zum Eintritt der Schwangerschaft. Im Einzelfall ist eine Weiterbehandlung in der Schwangerschaft zu erwägen. Beta-Interferone haben 2019 eine Zulassungserweiterung für die Schwangerschaft erhalten.

    • Dimethylfumarat wird bei Kinderwunsch nicht empfohlen.

    • Teriflunomid ist ungeeignet, da es sich im Tierversuch als teratogen erwiesen hat. Bei ungeplanter Schwangerschaft unter Teriflunomidtherapie sind eine beschleunigte Elimination (Colestyramin) und Spiegelkontrollen erforderlich.

  • Hochaktive Verlaufsform und Kinderwunsch:

    • Für Natalizumab gibt es bislang keinen klaren Anhalt für eine erhöhte Rate an Fehlbildungen. Eine Weiterbehandlung in der Schwangerschaft bis zur 34. SSW unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen kann erwogen werden. Cave: Blutbildveränderungen beim Neugeborenen sind möglich.

    • Fingolimod sollte mindestens 2 Monate vor geplanter Schwangerschaft abgesetzt werden.

    • Alemtuzumab wird aufgrund von Sicherheitsbedenken (Leberschädigung, Lymphohistiozytose, vaskuläre Komplikationen) nicht empfohlen.

    • Cladribin ist problematisch: Frauen und Männer müssen nach der letzten Einnahme mindestens 6 Monate sicher verhüten, Frauen in den ersten 4 Wochen mit zusätzlicher Barrieremethode.

    • Zu Ocrelizumab gibt es nur sehr begrenzte Erfahrungen. Eine Schwangerschaft sollte frühestens 4 Monate nach der Infusion geplant werden.

Therapeutische Empfehlungen basierend auf der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) [1] sowie Qualitätshandbuch MS/NMOSD (Krankheitsbezogenes Kompetenznetz MS) [5].

Verlauf und Prognose

• Geburt und Wochenbett:

  • Die Indikation zur primären Sektio allein auf der Basis einer in der Schwangerschaft asymptomatisch gebliebenen multiplen Sklerose ist nicht gerechtfertigt.

  • Es kommt durch eine vaginale Geburt nicht zu einer Verschlechterung krankheitsbedingter Blasenentleerungsstörungen [3], [7].

  • Post partum ist die Behandlung mit Glukokortikoiden bei akutem Schub evtl. möglich. Dabei ist eine Stillkarenz von 4 h sinnvoll.

  • Bei sehr hoher Krankheitsaktivität ist die Gabe von i.v. Immunglobulinen post partum zu erwägen (Off-Label Use). Stillen unter Therapie mit i.v. Immunglobulinen ist unbedenklich.

  • Beta-Interferone und Glatirameracetat zeigen nur einen geringen Übertritt in die Muttermilch. Beta-Interferone sind daher für stillende Mütter als spezifische MS-Therapie zugelassen.

  • Unter Teriflunomid-, Dimethylfumarat- und Fingolimodtherapie sollte nicht gestillt werden.

Literatur

Quellenangaben

• [1] Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). S2k-Leitlinie „Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen“, 2021. Im Internet: https://dgn.org/wp-content/uploads/2021/04/030050_LL_Multiple_Sklerose_2021.pdf (Stand: 16.06.2021)

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• [5] Krankheitsbezogenes Kompetenznetz Multiple Sklerose e.V. Qualitätshandbuch MS/NMOSD. Empfehlungen zur Therapie der Multiplen Sklerose / Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen für Ärzte, 2020. Im Internet: https://www.kompetenznetz-multiplesklerose.de/wp-content/uploads/2021/01/KKN_2004_WEB_medikamentenhandbuch.pdf (Stand: 10.06.2021)

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• [8] Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revision of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018; 17 (2): 162–73
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Literatur zur weiteren Vertiefung

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• [2] Brandt-Wouters E, Gerlach OH, Hupperts RM. The effect of postpartum intravenous immunoglobulins on the relapse rate among patients with multiple sclerosis. Int J Gynaecol Obstet 2016; 134: 194–196
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• [3] Brownlee WJ, Hardy TA, Fazekas F et al. Diagnosis of multiple sclerosis: progress and challenges. Lancet 2017; 389: 1336–1346
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• [8] Langer-Gould A, Huang SM, Gupta R et al. Exclusive breastfeeding and the risk of postpartum relapse in women with multiple sclerosis. Arch Neurol 2009; 66: 958–963
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Herausgeber*innen, Autor*innen und Aktualisierung

Herausgeber*innen: Werner Rath, Ulrich Gembruch, Markus Schmidt

Autor*innen: Kosmas Macha, Christoph Brezinka, Bernd Kallmünzer

Letzte Änderung: 06.07.2022

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